Paralisia Cerebral

Introdução

O termo paralisia cerebral (PC) é usado para definir qualquer desordem caracterizada por alteração do movimento secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento.

O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com PC pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir.

 O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e, dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.

 Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

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Tipos de Paralisia Cerebral

O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina, como: Espástica, Discinética e Atáxica. Formas mistas são também observadas.

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Causas

Desde que o médico inglês William Little, nos anos 1860s, descreveu pela primeira vez as alterações clínicas encontradas em uma criança com PC e relacionou estas alterações com hipóxia (baixa de oxigênio), se valorizou muito o papel da hipóxia perinatal e dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.

Com os avanços da tecnologia para diagnóstico, principalmente nas áreas da imagem e da genética, uma melhor compreensão das causas de PC vem sendo cada vez mais possível. Um número significativo de crianças que antes recebiam o diagnóstico de PC por hipóxia perinatal porque demoraram para chorar e tiveram cianose (ficaram roxinhas), hoje, depois da ressonância magnética, recebem o diagnóstico de uma malformação cerebral, e a implicação deste fato é que a causa do problema é uma desordem genética ou um fator agressivo ocorrido nas primeiras semanas ou meses de gestação.

Dentre as causas pré-natais, além das desordens genéticas, as mais importantes são infecções congênitas (citomegalia, toxoplasmose, rubéola) e hipóxia fetal decorrente de complicações maternas, como no caso das hemorragias. A exposição da mãe a substâncias tóxicas ou agentes teratogênicos tais como radiação, álcool, cocaína e certas medicações principalmente nos primeiros meses de gestação são fatores de risco que têm que ser considerados.

As causas perinatais estão relacionadas principalmente com complicações durante o parto, prematuridade e hiperbilirrubinemia.

As principais causas de paralisia cerebral pós-natal são infecções do sistema nervoso central (meningites e encefalites), traumatismo crânio-encefálico e hipóxia cerebral grave (quase afogamento, convulsões prolongadas e parada cardíaca).

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Prevenção

Acompanhamento pré-natal regular e boa assistência ao recém-nascido na sala de parto diminuem a possibilidade de certas crianças desenvolverem lesão cerebral permanente. Por outro lado, muitas das crianças que superam situações críticas com a ajuda de recursos sofisticados das terapias intensivas neonatais modernas, principalmente os prematuros, sobrevivem, mas com seqüelas neurológicas. Portanto, apesar de ter havido uma evolução importante em termos de atendimento à gestante e ao recém-nascido na sala de parto, nos últimos 40 anos não houve uma redução significativa da prevalência da PC mesmo nos países desenvolvidos. De qualquer forma, houve uma modificação da história natural. Muitas das formas graves de PC estão relacionadas com causas que podem ser prevenidas como hipóxia perinatal, infecções congênitas e hiperbilirrubinemia neonatal, e a prematuridade está relacionada com diplegia espástica, tipo de paralisia cerebral de melhor prognóstico.

 Algumas das infecções cerebrais podem ser prevenidas com vacinas, como por exemplo, contra sarampo, meningite meningogócica e Haemophilus influenzae.

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Diagnóstico

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem a examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente em abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.

Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.

Tratamento

 O tratamento em suas diferentes modalidades, envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser promover o maior grau de independência possível.

Estimulação do Neurodesenvolvimento

O principal objetivo é estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento através de experiências neurosensoriais. A estimulação cognitiva deve ter início em conjunto com a motora. Sempre que possível, o programa é desenvolvido através de atividades integradas. Os pais aprendem os exercícios programados e como cuidar da criança em casa. A frequência dos retornos para acompanhamento, reavaliações e reorientações é estabelecida de acordo com as necessidades da criança e da família.

     

Atividades Físicas

Atividades físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento muscular, favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva com relação ao desenvolvimento emocional e social.

Natação, dança, ginástica, futebol, equitação ou outras atividades esportivas são, indiscutivelmente, muito mais benéficas para determinado grupo de crianças do que tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação.

Atendimento a Crianças com Distúrbio do Desenvolvimento Neuropsicomotor

O programa inclui vários sub-programas, dentre eles, estimulação do neurodesenvolvimento, atividades de vida diária, comunicação, tratamento intensivo de crianças com lesão cerebral recente, nutrição, acompanhamento pré e pós-operatório e atendimento psicopedagógico.

Como é Feito o Acompanhamento

A criança é avaliada por profissionais do programa de reabilitação que definem os objetivos do tratamento e o tipo de acompanhamento a ser realizado, levando-se em consideração faixa etária, nível de desenvolvimento e potencial neurológico. Os pais e outros membros da família acompanham todo o processo de tratamento, participando dos atendimentos e realizando as atividades de estimulação no ambiente próprio da criança.

Princípios da Abordagem

1. Abordagem abrangente considerando os aspectos motor, cognitivo, afetivo e sócio-cultural.
2. O programa de tratamento é traçado de acordo com metas que possam ser atingidas, ou seja, estabelecidas em função do problema, das necessidades e das possibilidades de cada criança.
3. Centralização na participação da família e na concepção da criança como ser ativo do seu processo de reabilitação, o que torna a estimulação mais efetiva e viabiliza uma menor dependência do contexto hospitalar.
4. O objetivo central do programa de reabilitação para crianças com distúrbio do neurodesenvolvimento é possibilitar à criança adquirir o maior grau de independência possível, e, assim, favorecer sua participação na sociedade em que vive.

 João Geraldo Carvalho de P. Martins

Fisioterapeuta

Mestrando em Fisioterapia - Musculoskeletal Physiotherapy, Polytechnic Institute of Setúbal - I.P.S.

Especialista em Neurologia e Acupuntura

Tel.: +351 - 917.498.866

Mor.: Av. D.Joao II, 42. 6B - Setúbal