Introdução
Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro
superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. Ela é devida a
lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das
mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e
do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração
sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Um ou dois
em cada 1000 recém-nascidos têm esta condição.
Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a
T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os
ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As
divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo
lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior
e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos
fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.
A PBO é classificada em paralisia alta (Erb-Duchenne), baixa
(Klumpke) e completa (Tabela 1). Erb-Duchenne é a forma mais comum (80% a 90%
dos casos) e tem melhor prognóstico. A forma Klumpke é rara (5% ou menos), tem
pior prognóstico e tem sido relacionada com uma forma completa que evoluiu com
recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congênitas
(costela, tendão ou vaso sangüíneo) comprimindo o plexo ou lesão medular.
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Tabela 1. Classificação da Paralisia
Braquial Obstétrica
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Tipo
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Raízes
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Manifestações
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Erb-
Duchenne
(paralisia alta)
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C5 a C7
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Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro
rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido
Perda da abdução e da rotação externa do braço
Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço
Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido
Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão
Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço,
polegar e indicador
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Klumpke
(paralisia baixa
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C8 e T1
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Flexão do cotovelo e supinação do antebraço
Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar
Reflexo bicipital e radial presentes
Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial)
quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos
espinhais torácicos
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Completa
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C5 a T1
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Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes
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Lesões Associadas
Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de
lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de
nervo frênico (nervo que inerva o diafragma) ou facial, ruptura ou hemorragia
de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.
Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande
para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado,
baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio
volumoso.
O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da
ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em
mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a
indicação de cesariana para os casos de alto risco.
O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força
muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da
sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados
variam de acordo com as raízes envolvidas (Tabela 1) e
(Figura 1 e 2). Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma
no parto.
Prognóstico
Pode ocorrer desde um discreto
edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento).
Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos
três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos
casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de
seis meses é sinal de bom prognóstico.
Em algumas crianças não se
observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças
evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares
com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de
dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.
Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar
a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.
A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos
músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros
meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos
nervos.
Tratamento
O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente
possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos
suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.
Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro
superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A
criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta
posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre
tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro
comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado
e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos
os lados.
Mobilização passiva suave
A família pode ser orientada e treinada para a realização de
exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes
articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios
devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo
fisioterapeuta.
Estimulação ativa dos movimentos.
Feita inicialmente através do posicionamento da criança em
decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para
alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a
criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas
e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as
posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira,
estimulam os movimentos ativos.
Proteção para evitar maiores estiramentos
Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do
membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro
(junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for
sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos
movimentos.
Estimulação sensorial
Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato
com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e
escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado
acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a
percepção do braço.
Estimulação do desenvolvimento motor
Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar,
engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição
for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A
criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o
braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha
precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido
no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.
Hidroterapia
Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar
exercícios na piscina (mesmo não sendo necessariamente uma contraindicação se
não houver o controle cervical, pois há sempre o auxílio do terapeuta). Estes
exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades
recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função.
Órteses
Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos
músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a
criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as
atividades.
O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou
freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos
envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes
provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma
discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano
de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a
realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos
funcionais.
Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros
seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é
considerado por algumas equipes que tratam PBO.
João Geraldo Carvalho de P. Martins
Fisioterapeuta
janjaofisio@me.com
(tel.: [+351] 917.498.866)
