Introdução
O termo paralisia cerebral (PC) é
usado para definir qualquer desordem caracterizada por alteração do movimento
secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento.
O cérebro comanda as funções do
corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os
movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma
criança com PC pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão
dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar
um objeto, falar ou deglutir.
O desenvolvimento do cérebro tem
início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer
fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas
mais atingidas terão a função prejudicada e, dependendo da importância da
agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não
progressiva.
Dentre os fatores potencialmente
determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são
infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio.
O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma
desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras
alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos
primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
Tipos de
Paralisia Cerebral
O tipo de alteração do movimento
observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade
das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com
a alteração de movimento que predomina, como: Espástica, Discinética e Atáxica.
Formas mistas são também observadas.
Causas
Desde que o médico inglês William
Little, nos anos 1860s, descreveu pela primeira vez as alterações clínicas
encontradas em uma criança com PC e relacionou estas alterações com hipóxia
(baixa de oxigênio), se valorizou muito o papel da hipóxia perinatal e dos
traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.
Com os avanços da tecnologia para
diagnóstico, principalmente nas áreas da imagem e da genética, uma melhor
compreensão das causas de PC vem sendo cada vez mais possível. Um número
significativo de crianças que antes recebiam o diagnóstico de PC por hipóxia
perinatal porque demoraram para chorar e tiveram cianose (ficaram roxinhas),
hoje, depois da ressonância magnética, recebem o diagnóstico de uma malformação
cerebral, e a implicação deste fato é que a causa do problema é uma desordem
genética ou um fator agressivo ocorrido nas primeiras semanas ou meses de
gestação.
Dentre as causas pré-natais, além
das desordens genéticas, as mais importantes são infecções congênitas
(citomegalia, toxoplasmose, rubéola) e hipóxia fetal decorrente de complicações
maternas, como no caso das hemorragias. A exposição da mãe a substâncias
tóxicas ou agentes teratogênicos tais como radiação, álcool, cocaína e certas
medicações principalmente nos primeiros meses de gestação são fatores de risco
que têm que ser considerados.
As causas perinatais estão
relacionadas principalmente com complicações durante o parto, prematuridade e
hiperbilirrubinemia.
As principais causas de paralisia
cerebral pós-natal são infecções do sistema nervoso central (meningites e
encefalites), traumatismo crânio-encefálico e hipóxia cerebral grave (quase
afogamento, convulsões prolongadas e parada cardíaca).
Prevenção
Acompanhamento pré-natal regular e
boa assistência ao recém-nascido na sala de parto diminuem a possibilidade de
certas crianças desenvolverem lesão cerebral permanente. Por outro lado, muitas
das crianças que superam situações críticas com a ajuda de recursos
sofisticados das terapias intensivas neonatais modernas, principalmente os
prematuros, sobrevivem, mas com seqüelas neurológicas. Portanto, apesar de ter
havido uma evolução importante em termos de atendimento à gestante e ao
recém-nascido na sala de parto, nos últimos 40 anos não houve uma redução
significativa da prevalência da PC mesmo nos países desenvolvidos. De qualquer
forma, houve uma modificação da história natural. Muitas das formas graves de
PC estão relacionadas com causas que podem ser prevenidas como hipóxia
perinatal, infecções congênitas e hiperbilirrubinemia neonatal, e a
prematuridade está relacionada com diplegia espástica, tipo de paralisia
cerebral de melhor prognóstico.
Algumas das infecções cerebrais
podem ser prevenidas com vacinas, como por exemplo, contra sarampo, meningite
meningogócica e Haemophilus influenzae.
Diagnóstico
Dificuldade de sucção, tônus
muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir
e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de
avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.
A história clínica deve ser completa
e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios
do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses
de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos
automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo
primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito:
quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão
de quem a examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região
cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente em abdução
(abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução
(fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado
no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta
são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente
pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.
Depois de colhida a história clínica
e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de
outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do
desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas
anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem
(tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de
acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes
exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem
confirmar o diagnóstico de outras doenças.
Tratamento
O tratamento em suas diferentes
modalidades, envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem
cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser
promover o maior grau de independência possível.
Estimulação
do Neurodesenvolvimento
O principal objetivo é estimular o
desenvolvimento de padrões funcionais de movimento através de experiências
neurosensoriais. A estimulação cognitiva deve ter início em conjunto com a
motora. Sempre que possível, o programa é desenvolvido através de atividades
integradas. Os pais aprendem os exercícios programados e como cuidar da criança
em casa. A
frequência dos retornos para acompanhamento, reavaliações e reorientações é
estabelecida de acordo com as necessidades da criança e da família.
Atividades
Físicas
Atividades
físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento muscular,
favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva com relação
ao desenvolvimento emocional e social.
Natação, dança,
ginástica, futebol, equitação ou outras atividades esportivas são,
indiscutivelmente, muito mais benéficas para determinado grupo de crianças do
que tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de
reabilitação.
Atendimento a
Crianças com Distúrbio do Desenvolvimento Neuropsicomotor
O programa inclui vários
sub-programas, dentre eles, estimulação do neurodesenvolvimento, atividades de
vida diária, comunicação, tratamento intensivo de crianças com lesão cerebral
recente, nutrição, acompanhamento pré e pós-operatório e atendimento
psicopedagógico.
Como é Feito
o Acompanhamento
A criança é
avaliada por profissionais do programa de reabilitação que definem os objetivos
do tratamento e o tipo de acompanhamento a ser realizado, levando-se em
consideração faixa etária, nível de desenvolvimento e potencial neurológico. Os
pais e outros membros da família acompanham todo o processo de tratamento,
participando dos atendimentos e realizando as atividades de estimulação no
ambiente próprio da criança.
Princípios da
Abordagem
- Abordagem abrangente considerando
os aspectos motor, cognitivo, afetivo e sócio-cultural.
- O programa de tratamento é traçado
de acordo com metas que possam ser atingidas, ou seja, estabelecidas em
função do problema, das necessidades e das possibilidades de cada criança.
- Centralização na participação da
família e na concepção da criança como ser ativo do seu processo de
reabilitação, o que torna a estimulação mais efetiva e viabiliza uma menor
dependência do contexto hospitalar.
- O objetivo central do programa de
reabilitação para crianças com distúrbio do neurodesenvolvimento é
possibilitar à criança adquirir o maior grau de independência possível, e,
assim, favorecer sua participação na sociedade em que vive.
João Geraldo Carvalho de P. Martins
Fisioterapeuta
Mestrando em Fisioterapia - Musculoskeletal Physiotherapy, Polytechnic Institute of Setúbal - I.P.S.
Especialista em Neurologia e Acupuntura
Tel.: +351 - 917.498.866
Mor.: Av. D.Joao II, 42. 6B - Setúbal
